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体检正常,几个月后却查出肺癌晚期,体检是白做了吗?

  X光胸片为什么很难发现早期肺癌?

  低剂量螺旋CT是什么?

  发现肺小结节,是否都要手术?

  网红癌症筛查法靠谱吗?

  听听复旦大学附属中山医院专家怎么说。

  刚刚体检完,没发现大问题,隔开几个月竟然查出晚期肺癌,你身边是不是经常听到这样的故事,这绝对不是个案。

  那么问题出在哪里?是因为体检方式不对?我们国家最常见的体检方式是X胸片检查,这个检查对于肺癌筛查效果如何?什么才是肺癌筛查正确的打开方式?

  一旦检出小结节都需要切除吗?如何更精准把握手术指征,既不过度医疗,又能在原位癌期或微浸润期进行手术切除?

  1、体检能找出早期肺癌吗?

  “从我们的临床收治经验来看,来就医的肺癌患者中大约80%已经是晚期。” 复旦大学附属中山医院呼吸科与危重症医学科主任宋元林教授指出。

  体检对于早癌的发现有着重要的意义,很多早癌都是在体检中发现的,但是对于肺癌,常规体检有着很大的弊端,这是由于常规体检项目里胸部检查通常是胸部X线透视或胸片。这个检查对于发现肺部结节有很大的局限性,容易遗漏肺结节的病灶,约有22%-85%的肺癌可能被漏诊。一是因为其分辨率低,另外是由于病变容易被纵隔、心脏、肋骨、胸骨、血管等组织结构的影响所遮盖,造成漏诊。

  “另外一个方面是因为,肺癌中的小细胞癌病程进展非常迅速,从发病到扩散可能只要几个月,一年一期的体检无法有效检出这种早期癌症。”复旦大学附属中山医院放射科张兴伟副主任医师解释。

  2、低剂量螺旋CT是什么?

  那筛查肺癌最好的检查方式到底什么?答案是胸部低剂量CT(LDCT)。美国国家肺癌筛查试验(NLST)得出的结果是:低剂量螺旋CT肺癌筛查每年一次连续三年降低20%肺癌病死率,结束了多年来能否降低肺癌病死率的争议。

  张兴伟医生解释,相对于X线透视或胸片检查,胸部CT为断面成像,完全排除了前后组织结构的重叠干扰,而且分辨率高,能够发现肺部隐蔽的结节病灶,而且现在的薄层扫描和三维重建技术,对于早期肺癌的发现有着重要的价值。不过缺点在于胸部常规CT放射剂量大,扫描时间长,不适合作为常规体检。

  而低剂量CT放射剂量仅为常规CT的1/5,却能检测出2mm甚至更小的肺部结节;敏感度是X线胸片的10倍。

  由于人体肺野内天然的高对比性,低剂量CT和常规CT比较,对肺内结节或接近有着相同的检出能力;2013年3月,美国NCCN指南就以1类证据在高危人群中推荐应用低剂量CT作为肺癌早期筛查的主要手段。此外,还可以利用计算机技术对病灶进行三维重建,有利于对病灶性质进行分析并随访。

  3、发现肺小结节,是否都要手术?

  是否所有人都需要通过低剂量CT进行肺癌筛查?“我们不建议所有人进行普查。”宋元林教授说。对此,张兴伟医生也表示赞同。

  要知道,在我国肺癌患者95.5%以上都在45岁以上,所以,先确定人群,然后明确早期肺癌的症状,再选择筛查方式才是肺癌筛查的正确打开方式,也可以尽可能把“无效筛查”的比例降为最低。目前认为,高危人群每年都应该进行一次肺癌低剂量CT筛查。

  “需要指出的是,不是所有的小结节都需要进行手术,医生需要把握好手术指征,既不能过度医疗,也要尽可能在原位癌的时候进行手术切除。”

  宋元林教授表示,“我们医院胸外科在临床上小结节切除的阳性率是95%,这得益于对于手术指征的严格把控,我们的做法是呼吸科医生首诊的疑似恶性肿瘤且适合手术的小结节,我们会让胸外科医生再进行二次诊断,最终确定是手术切除还是随访观察。“

  宋元林教授介绍,对小结节的判断除了根据临床医生的判断,现在更加先进的手段是引入人工智能(AI)技术结合临床经验,如果机器和人的判断都倾向于恶性,且大于1公分以上的结节,出现恶性的征象,还是建议患者早切除。

  “我们呼吸科白春学教授创立的BaiDX系统对于早期肺癌的诊断正确率95%以上。特别是一些基层医院,对于小结节判断没有这么有经验,AI技术是一个很好的辅助手段。” 宋元林教授表示。

  4、网红癌症筛查法靠谱吗?

  网上也经常流传一些癌症检测法,比如红极一时的“滴血验癌”,这实际上就是肿瘤标记物检测。如果去购买体检套餐,里面往往会有肿瘤五项、肿瘤九项、肿瘤十二项等项目。

  宋元林教授指出,肿瘤标志物异常并不代表就是患癌,肿瘤标志物不异常也不代表没有癌。因为某些标志物的特异性和敏感度有限,假阳性和漏检情况都是存在的。所以作为筛查,不合适。肺癌标志物可用于辅助诊断、复发转移及治疗的随访。

  基因检测呢?宋元林教授指出,癌症的遗传性或家族性已经得到现代医学的证实,某些癌症里也已经明确发现了所携带的患癌基因,但这仅仅只占一小部分,对于肺癌来说,虽然也有家族倾向,但还未发现确切特异性的突变基因携带。所以基因检测用于筛查,也不合适。基因检测在晚期肿瘤诊断有一定的价值。

  痰细胞学检查呢?宋元林教授指出,这种检查方式可以筛查脱落的癌细胞,鳞癌阳性率较其他类型为高,但就算痰细胞学检查阴性,也不能排除肺癌的可能性,所以,也不合适筛查,但可以用于辅助诊断。

  PET-CT这么高端,筛查早期肺癌合适吗?答案也是否定的。

  张兴伟医生解释,首先是因为PET-CT检查时大多数用的显像剂是18F-FDG(脱氧葡萄糖),它反映的是病灶糖代谢,而不是肿瘤特异性显像剂,即不是有肿瘤就报警的显像剂,活动期炎症或感染过程及部分良性肿瘤有葡萄糖代谢可摄入FDG,标准摄取值(SUV)也会升高;而磨玻璃结节或肿瘤结节较小,病灶呈惰性FDG摄入不多,SUV值不高则会造成漏诊。另外PET-CT的较高费用也不适合筛查。

  二手烟和厨房油烟也是高危指标

  哪些人群是重点需要筛查肺癌的?根据2015年中华医学会放射学分会最新推出的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”建议,高危人群如下:

  (1)年龄50~75岁;

  (2)每年吸烟超过20包年(每天吸烟包数x吸烟年数?20),其中也包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年者;长期处于被动吸烟环境中;有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;有COPD或弥漫性肺纤维化病史。

  张兴伟医生指出,年龄方面40-45岁以上人群有高危因素就可以考虑进行筛查,另外需要提醒的是,中国的高危人群和国外略有不同,女性为对象的“被动吸烟”“厨房油烟接触”同样被一些筛查列入筛查指标。

  宋元林教授指出,如果是以上高危人群,出现一些肺癌早期症状,要及时去医院就诊。早期症状包括:不明原因的持续咳嗽且难以缓解,胸部疼痛,声音嘶哑,血丝痰,间歇性或持续性出现痰中带血。

  还有一些肺癌患者有肺外症状,包括哮喘样呼吸、皮肤潮红等类癌综合征、稀释性低钠血症、肥大性肺性骨关节病等。

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